Mục tiêu:
– Mô tả định nghĩa và mục đích của quy trình điều dưỡng.
– Trình bày nội dung 5 bước của quy trình điều dưỡng.
– Xây dựng kế hoạch chăm sóc cho một bệnh nhân cụ thể.
1. Chung
1.1. Các khái niệm
– Quy trình chăm sóc là một chuỗi các hoạt động theo một kế hoạch đã định trước, nhằm vào một kết quả chăm sóc cụ thể.
– Quy trình chăm sóc là một cách tiếp cận có hệ thống để xác định nhu cầu chăm sóc, lập kế hoạch thực hiện và đánh giá việc chăm sóc cá nhân, gia đình, nhóm hoặc cộng đồng.
– Quy trình điều dưỡng được sử dụng để xác định tình trạng thực tế và vấn đề chăm sóc sức khỏe của mỗi người. Áp dụng quy trình chăm sóc để phát triển kế hoạch phù hợp nhằm đáp ứng những khó khăn và nhu cầu của bệnh nhân.
1.2. Cấu trúc quy trình điều dưỡng
– Quy trình chăm sóc 5 bước:
+ Nhận xét.
+ Chẩn đoán điều dưỡng / xác định vấn đề điều dưỡng.
+ Kế hoạch.
+ Thực hiện / can thiệp.
+ Nhận xét
2. Nội dung của Quy trình Điều dưỡng
2.1 . Nhận OK
Một. Định nghĩa
– Đánh giá điều dưỡng là một quá trình thu thập thông tin có tổ chức và có hệ thống để đánh giá tình trạng sức khỏe của một cá nhân và xác định các vấn đề của mỗi cá nhân (nhu cầu chăm sóc).
– Đánh giá là việc thu thập, đánh giá, thẩm định và ghi lại chính xác thông tin về tình trạng bệnh hiện tại của bệnh nhân.
– Tin rằng điều dưỡng là cơ bản để phát triển kế hoạch chăm sóc cá nhân.
b. Nội dung
-Nhận biết tính chất: là đánh giá thực tế về hô hấp, tuần hoàn, nhiệt độ, da, tình trạng dinh dưỡng, bài tiết, dịch cơ thể, chất điện giải, vận động, thính giác, thị lực và vệ sinh. Nói chung, bệnh tật trước đây, bệnh tật hiện tại, các yếu tố nguy cơ, xem xét các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh tật.
– Tuyên bố về tinh thần và cảm xúc: là phản ứng bằng lời nói, tính cách, hành vi, hoạt động trí tuệ, suy nghĩ, khoảng thời gian, sự chú ý, trí nhớ (tốt hoặc xấu), nỗi sợ hãi, hiểu biết về bệnh tật, ngôn ngữ, cử chỉ.
– Báo cáo Kinh tế – Xã hội:
+ Biết đọc biết viết, hiểu biết xã hội và ảnh hưởng văn hóa đối với bệnh nhân.
+ Cơ cấu gia đình, tình trạng việc làm, tình trạng kinh tế.
-Đánh giá Tâm lý / Văn hóa: là việc xem xét đặc biệt và xem xét mối quan hệ giữa niềm tin tôn giáo của bệnh nhân và khả năng đọc viết.
– Nhận định về môi trường: nhận thức về điều kiện sống và làm việc ảnh hưởng đến nguyên nhân gây bệnh, khả năng phòng chống bệnh tật.
c. Thông tin đánh giá phân loại
– Thông tin khách quan:
+ Thông tin khách quan là thông tin mà người khác, bác sĩ, y tá có thể cảm nhận được từ bệnh nhân.
+ Các thông tin khách quan thu thập được qua khám sức khỏe bệnh nhân: thân nhiệt tăng, tình trạng da, lượng nước tiểu, hạn chế vận động … Đây đều là những dấu hiệu của bệnh hoặc những thay đổi về tình trạng của bệnh nhân.
– Thông tin chủ quan: là những thông tin mà bệnh nhân cảm nhận được, chẳng hạn như những lời than phiền của bệnh nhân về cơn đau, những cảm nhận của bệnh nhân về bệnh tật, những mối quan tâm … Đây là những phản hồi. Sự chủ quan của người bệnh đóng vai trò quan trọng trong việc đưa ra những nhận định đúng đắn về một vấn đề cụ thể.
+ Khi mô tả thông tin chủ quan, hãy cụ thể, rõ ràng và chính xác. Bệnh nhân phàn nàn về cơn đau nên mô tả cường độ, thời gian, vị trí và các vấn đề liên quan đến cơn đau khác của cơn đau.
+ Trích dẫn lời nói của bệnh nhân mà không cần giải thích khi cần thiết dựa trên sự hiểu biết chủ quan của điều dưỡng viên.
d . Tài nguyên
– Bệnh nhân:
+ Trong hầu hết các trường hợp, bệnh nhân là nguồn thông tin tốt nhất.
+ Bệnh nhân có thể cung cấp thông tin chính xác nhất về sức khỏe của mình.
+ Chỉ sử dụng thông tin từ các nguồn khác có tính chất chủ quan khi người bệnh không xác định được để trả lời câu hỏi: trường hợp người bệnh bối rối, không xác định được vị trí, không truyền đạt được thông tin cần thiết.
– Gia đình và bạn bè thân thiết của bệnh nhân có thể cung cấp thông tin về các vấn đề hiện tại, các loại thuốc, bệnh dị ứng, các tình trạng bệnh lý gần đây hoặc trước đó của bệnh nhân. .
– Các nhân viên y tế khác, chẳng hạn như bác sĩ, nhà vật lý trị liệu, có thể cung cấp thông tin khách quan phù hợp, cần thiết và hữu ích trong một số trường hợp nhất định.
– Hồ sơ bệnh nhân không chỉ cung cấp thông tin hiện tại và quá khứ mà còn giúp xác minh thông tin bệnh nhân cung cấp và cho biết liệu phương pháp điều trị được sử dụng có hiệu quả hay không.
e. Phương pháp thu thập dữ liệu
– Phỏng vấn ban đầu (hỏi bệnh nhân, lấy tiền sử bệnh, bệnh sử) rất có ý nghĩa:
+ Giúp xây dựng mối quan hệ bệnh nhân / y tá.
+ Thu thập thông tin bệnh nhân.
+ Giúp y tá quan sát bệnh nhân.
+ Giúp bệnh nhân đặt câu hỏi.
+ Giúp y tá xác định các vấn đề của bệnh nhân.
+ Hiển thị thông tin để phát triển một kế hoạch chăm sóc thỏa đáng.
Trong quá trình phỏng vấn bệnh nhân để thu thập thông tin, điều dưỡng viên phải chú ý đến những thông tin bệnh nhân cung cấp và phải giữ bí mật. Đảm bảo tính bảo mật của bệnh nhân sẽ khuyến khích bệnh nhân cung cấp nhiều thông tin hơn cho nhân viên y tế và nhiều thông tin hơn sẽ có giá trị hơn đối với y tá vì nó giúp đưa ra các chẩn đoán chính xác của điều dưỡng.
Mối quan hệ tốt đẹp giữa bệnh nhân và y tá có giá trị cao đối với việc điều trị. Sự tương tác này dựa trên niềm tin của y tá về việc chứng tỏ năng lực chuyên môn của mình trong điều dưỡng và thể hiện sự đồng cảm với hoàn cảnh của bệnh nhân. Điều dưỡng viên cần giáo dục bệnh nhân về trách nhiệm của họ trong việc lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân.
– Khám sức khỏe: Bệnh nhân thường được khám ngay sau khi phỏng vấn. Thông tin thu được trong cuộc phỏng vấn có thể được kiểm tra sức khỏe xác nhận. Khám sức khỏe có hệ thống.
Khi sử dụng công nghệ để khám sức khỏe.
+ Quan sát:
. Nét mặt.
. Nằm xuống, ngồi trên giường.
. Màu da, vết thương.
. Kiểu thở, mức độ tỉnh táo.
. vệ sinh cá nhân.
+ Chạm, chạm: chạm bằng tay và thu thập thông tin, chẳng hạn như đếm xung, đo nhiệt độ, véo da để đánh giá độ đàn hồi …
+ Bộ gõ: Bộ gõ vào các cơ quan trên cơ thể để tạo ra rung động và âm thanh để nhận thông tin.
+ Thính giác: là quá trình nghe âm thanh của cơ thể ở hệ hô hấp, tuần hoàn và tiêu hóa. Ống nghe là một dụng cụ được sử dụng rất phổ biến.
– Kết quả kiểm tra:
+ Các xét nghiệm được lựa chọn dựa trên các triệu chứng và bệnh của bệnh nhân. Kiểm tra do bác sĩ chỉ định, nhưng kết quả kiểm tra nên được sử dụng để bổ sung cho nhận định điều dưỡng đúng đắn.
+ Các xét nghiệm có thể xác minh thông tin thu thập được và giúp phát triển kế hoạch chăm sóc bệnh nhân chính xác.
2.2. Chẩn đoán Điều dưỡng / Xác định Vấn đề Điều dưỡng
Một . Khái niệm
– Chẩn đoán Điều dưỡng: là một tuyên bố khẳng định về phản ứng hiện tại hoặc tiềm năng đối với một vấn đề sức khỏe mà y tá có đủ năng lực và quyền hạn để cung cấp dịch vụ chăm sóc. Cần sóc.
– Định nghĩa Vấn đề Điều dưỡng: Khẳng định rằng một phản ứng bất lợi liên quan đến sức khỏe hoặc nhu cầu điều dưỡng hiện tại hoặc tiềm năng (có thể xảy ra) cần sự hỗ trợ của một người. Điều dưỡng trong phạm vi hành nghề được phép.
– Vấn đề hiện tại là vấn đề tại thời điểm bình luận. Vấn đề tiềm ẩn là những tình huống có thể gây ra vấn đề trong tương lai.
b. Các thành phần của Chẩn đoán Điều dưỡng
Chẩn đoán điều dưỡng bao gồm hai phần:
– Xác định vấn đề của bệnh nhân (hiện tại hoặc tiềm năng).
– nguyên nhân hoặc có thể gây ra các vấn đề như vậy.
Các chẩn đoán của điều dưỡng cần chính xác, ngắn gọn và cụ thể dựa trên thông tin về bệnh nhân dựa trên các sự kiện thực tế có liên quan đến vấn đề của bệnh nhân. Chẩn đoán điều dưỡng không phải là chẩn đoán y tế.
c. Sự khác biệt giữa chẩn đoán điều trị và chẩn đoán điều dưỡng
d. Ghi chú
– Chỉ có một chẩn đoán điều dưỡng cho mỗi câu hỏi của bệnh nhân.
– Chẩn đoán điều dưỡng không phải là chẩn đoán y tế: Tránh chẩn đoán y tế như một phần của chẩn đoán nhân quả.
-Chuẩn đoán nguy hiểm phải phản ánh chính xác và đầy đủ các vấn đề hiện tại và tiềm ẩn dựa trên các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân.
– Chẩn đoán của điều dưỡng phải phản ánh khả năng của y tá trong việc cung cấp các can thiệp quan trọng cần thiết.
Bạn có thể sử dụng nội dung nanda (hiệp hội chẩn đoán điều dưỡng Bắc Mỹ) để giúp các y tá phát triển chẩn đoán điều dưỡng.
2.3. Kế hoạch Chăm sóc
Kế hoạch chăm sóc là một bước trong quy trình điều dưỡng do chính y tá xây dựng và phát triển thành một kế hoạch chăm sóc xác định cách giải quyết, giảm nhẹ hoặc giảm bớt các vấn đề của bệnh nhân. Có 3 bước:
Bước 1: Sắp xếp thứ tự ưu tiên cho vấn đề.
– Xác định và ưu tiên các vấn đề liên quan đến an toàn của bệnh nhân. Những tình trạng này phải được chú ý nhiều nhất khi xác định những tình trạng nào có thể đe dọa đến tính mạng để điều dưỡng chẩn đoán.
– Nói chuyện với bệnh nhân, thành viên gia đình và thành viên nhóm chăm sóc để ưu tiên những việc cần làm.
Bước 2: Mục tiêu chăm sóc.
– Các mục tiêu phải cụ thể và có thể đo lường được. Các mục tiêu được sắp xếp theo các vấn đề ưu tiên và tính độc lập của việc chăm sóc.
– Phát triển các mục tiêu dựa trên các câu hỏi điều dưỡng và chẩn đoán điều dưỡng.
– Có hai loại mục tiêu:
+ Mục tiêu ngắn hạn: có thể đạt được trong ca làm việc hoặc trong ngày kế hoạch.
+ Mục tiêu dài hạn: mất nhiều thời gian hơn, có thể vài tuần hoặc toàn bộ quá trình chăm sóc hoặc cho đến khi bệnh nhân được xuất viện.
– Yêu cầu khách quan: theo nguyên tắc thông minh (cụ thể, đo lường được, có thể đạt được, hợp lý và thời gian).
+ Hãy ngắn gọn và cụ thể.
+ có thể đo lường được.
+ là có thể đạt được.
+ Đáp ứng nhu cầu và mong đợi của người bệnh (hợp lý).
+ Thời gian cần thiết để đạt được mục tiêu (dòng thời gian).
Bước 3: Kế hoạch Chăm sóc.
– Tạo một kế hoạch chăm sóc cá nhân dựa trên nhu cầu của một bệnh nhân cụ thể. Khi cần thiết, bệnh nhân nên tham gia vào kế hoạch chăm sóc của họ.
– Ngôn ngữ được sử dụng trong kế hoạch chăm sóc phải rõ ràng để tất cả những người sử dụng nó có thể hiểu và viết rõ ràng. Kế hoạch chăm sóc phải thực tế, cập nhật, có sẵn và sẵn sàng để giao hàng.
2.4. Lập kế hoạch chăm sóc
Việc thực hiện kế hoạch là hành động cần thiết để hoàn thành can thiệp điều dưỡng đã vạch ra, liên tục và tương tác với các thành phần khác của quy trình điều dưỡng.
Về lý thuyết, việc thực hiện kế hoạch chăm sóc tuân theo các thành phần của quy trình chăm sóc, nhưng trong trường hợp khẩn cấp, kế hoạch này được thực hiện trực tiếp trong phần nhận xét.
Trong quá trình thực hiện chương trình, y tá sẽ đánh giá lại bệnh nhân và có thể thay đổi kế hoạch chăm sóc.
Việc thực hiện kế hoạch điều dưỡng trở thành hành động can thiệp của điều dưỡng. Các hoạt động điều dưỡng (can thiệp) được thực hiện theo chức năng của người điều dưỡng.
– Can thiệp Phụ thuộc:
Can thiệp phụ thuộc là can thiệp dựa trên hướng dẫn hoặc chỉ định của bác sĩ. Sự can thiệp phụ thuộc của y tá là làm theo lệnh hoặc hướng dẫn.
Tuy nhiên, y tá phải thực hiện phán đoán chuyên môn khi thực hiện nhiệm vụ của họ và phải có khả năng xác định xem một mệnh lệnh có phù hợp và chính xác hay không trước khi thực hiện lệnh đó.
Y tá phải hiểu tác dụng dự kiến và tác dụng phụ của tất cả các loại thuốc dùng cho bệnh nhân, đồng thời yêu cầu chăm sóc và theo dõi để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
– Can thiệp Chủ động (Độc lập): Y tá chủ động theo dõi, chăm sóc hoặc đánh giá mà không có sự giám sát hoặc chỉ đạo của các nhân viên y tế khác.
– Can thiệp có Phối hợp: Các hành động do y tá phối hợp với các bác sĩ chăm sóc sức khỏe khác thực hiện.
Trong quá trình thực hiện chương trình, y tá thực hiện các bước sau: đánh giá lại bệnh nhân, xem xét và thay đổi kế hoạch chăm sóc, xác định các điểm hỗ trợ, thông báo kế hoạch với các y tá khác, kế hoạch chăm sóc, bệnh nhân và gia đình của họ.
– Đánh giá lại bệnh nhân:
Trong quá trình điều dưỡng, y tá có quy trình xác định và đánh giá lại bệnh nhân.
Quá trình đánh giá lại một bệnh nhân là để kiểm tra độ chính xác của đánh giá ban đầu để xác định những thay đổi trong tình trạng của bệnh nhân.
Một chẩn đoán điều dưỡng mới có thể được yêu cầu để đảm bảo chăm sóc thích hợp và chính xác. Mọi sửa đổi, bổ sung hoặc hủy bỏ kế hoạch chăm sóc phải được ghi vào hồ sơ bệnh án.
– Xem xét và sửa đổi kế hoạch chăm sóc: nên được thực hiện ít nhất một lần mỗi ngày nếu có thể và có thể được thay đổi càng sớm càng tốt để bảo vệ sức khỏe của bệnh nhân trong những trường hợp ngoại lệ. Đảm bảo xây dựng kế hoạch chăm sóc kịp thời.
– Kế hoạch Chăm sóc Giao tiếp: Được phát triển cho các y tá, gia đình và bệnh nhân khác để cải thiện việc tuân thủ kế hoạch chăm sóc đã định.
Trong quá trình giao tiếp, điều dưỡng viên cần giải thích kế hoạch điều dưỡng cho bệnh nhân và người nhà của họ, đây là cơ hội tốt để điều dưỡng và bệnh nhân hiểu nhau hơn.
2.5. Đánh giá
Đánh giá được coi là bước cuối cùng trong quy trình chăm sóc, nhưng thường được coi là bước đầu tiên trong quy trình chăm sóc tiếp theo vì quy trình chăm sóc được coi là một quá trình liên tục, chẳng hạn như một vòng xoắn.
Quy trình đánh giá bao gồm bốn bước:
– Đặt tiêu chí đánh giá.
-So sánh phản ứng của bệnh nhân với các tiêu chí đánh giá.
– Kiểm tra sự khác biệt trong việc đạt được các mục tiêu đã nêu có ảnh hưởng đến kết quả mong đợi.
– Thay đổi kế hoạch chăm sóc.
Mục đích kiểm tra:
– Dự đoán việc đạt được thành công các mục tiêu chăm sóc.
– Đo lường phản ứng của bệnh nhân đối với sự chăm sóc mà họ nhận được.
– Đánh giá hiệu quả của việc chăm sóc được thực hiện và tác động của việc chăm sóc đối với bệnh nhân, gia đình bệnh nhân và nhân viên.
– Đánh giá kiến thức của bệnh nhân và gia đình bệnh nhân về bệnh tật, tình trạng sức khỏe và khả năng tự chăm sóc.
– Xác định nhu cầu chăm sóc theo dõi của bệnh nhân.
Phần đánh giá của quy trình điều dưỡng được sử dụng để đánh giá các mục tiêu gần và dài hạn, và để xác định xem có vấn đề sức khỏe mới phát sinh hay không. Quá trình xem xét và đánh giá sẽ xác định xem có cần phải thay đổi kế hoạch chăm sóc hay không.
Câu hỏi đánh giá
- Mô tả định nghĩa và mục đích của quy trình điều dưỡng?
- Mô tả 5 bước của quy trình điều dưỡng?
pgs.ts le anh tuan